Actualisé 02.08.2019 à 08:50

Canton

Genève fait le forcing pour contrôler l'assurance CSS

L'Etat règle les créances des assurés sans le sou. Il veut donc vérifier le décompte de la caisse. Celle-ci a saisi la justice.

de
Jérôme Faas
Le conseiller d'Etat Thierry Apothéloz souhaite s'assurer que l'Etat paie le prix juste à la CSS.

Le conseiller d'Etat Thierry Apothéloz souhaite s'assurer que l'Etat paie le prix juste à la CSS.

Keystone/Salvatore di Nolfi

Genève a décidé d'entamer un bras de fer avec une caisse maladie. Le Canton veut que son Service de l'audit interne vérifie l'exactitude de décomptes que la CSS lui demande de payer. Il juge que la loi l'autorise à contrôler un pan précis de son activité: le recouvrement des créances des assurés en défaut de biens. L'assurance n'est pas de cet avis. Elle a saisi la justice en mars. Celle-ci n'a pas encore tranché.

De quoi s'agit-il? Depuis 2012, l'Etat doit payer 85% des factures impayées des assurés démunis. Chaque année, les caisses donnent au Canton une liste des actes de défaut de biens, avec un montant total: pour 2018 à Genève, 74 millions, dont passé 8 millions présentés par la CSS. En outre, si par la suite les mauvais payeurs remboursent leur dette aux caisses, elles sont censées en rendre 50% au Canton.

«Vu les montants très importants que l'Etat verse aux assureurs, nous avons désiré user du droit de regard prévu dans la LAMal», expose Thierry Apothéloz, conseiller d'Etat chargé du Social. Genève veut donc contrôler lui-même les décomptes de la CSS, ne se contentant plus du rapport de l'organe de révision choisi par la caisse. L'intrusion dans ses comptes est minime (lire l'encadré), mais elle a dit non, à la surprise de l'élu socialiste. «Je m'étonne de ce refus, n'ayant pas de soupçon quant à une utilisation abusive du système. S'il est transparent, l'assureur ne devrait pas avoir de crainte.» La CSS dit ne pas pouvoir commenter une procédure judiciaire en cours.

«S'ils s'opposent, les doutes grandissent»

La loi forçant les cantons à prendre en charge 85% des créances des caisses date de 2012. Depuis, les assureurs prennent en charge les mauvais payeurs, ce qu'avant ils refusaient - Genève avait dû créer une antenne d'urgence aux HUG, plus de 15'000 personnes étant privées de soins. Le système actuel «est basé sur une confiance réciproque entre assureurs et Etat», note Thierry Apothéloz. «Mais plus ils s'opposent au contrôle, plus les doutes grandissent.» Genève est le premier canton qui tente de diligenter un tel contrôle.

Ce que ne veut pas montrer la caisse

Dans le cas des créances présentées à l'Etat par les assureurs, l'ordonnance sur l'assurance maladie règle ce que l'organe de contrôle peut vérifier: la justesse des indications sur les assurés; le respect de la procédure de sommation; l'existence d'un acte de défaut de biens; la justesse du montant total des créances; le fait qu'elles soient annoncées dans le bon canton. Il contrôle aussi l'exactitude des informations relatives aux remboursements au canton. La CSS ne veut pas donner à voir ces éléments au Service de l'audit interne de l'Etat.

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