Assurances maladie

03 mai 2012 12:26; Act: 10.05.2012 08:08 Print

Le managed care mauvais pour le porte-monnaie

La révision de la loi sur les assurances maladie ou «managed care» pourrait entraîner plus de séjours hospitaliers et par conséquent plus de dépenses des contribuables.

Une faute?

De plus en plus de patients sont actuellement soignés en ambulatoire. Si les citoyens acceptent la révision de la loi sur l'assurance maladie (»managed care»), soumise au vote le 17 juin, la tendance pourrait s'inverser, faisant passer les cantons et les contribuables à la caisse. Les assureurs démentent.

Depuis l'entrée en vigueur du nouveau financement hospitalier en janvier dernier, les cantons et les contribuables prennent en charge environ la moitié des frais lorsqu'un patient séjourne à l'hôpital et les caisses maladie payent le reste. Lors d'un traitement ambulatoire, les assurances s'acquittent par contre de l'entier des coûts.

Actuellement, les médecins n'ont aucun intérêt financier à envoyer leurs patients à l'hôpital. Mais cela pourrait être parfois le cas si le «oui» passe la rampe le 17 juin, puisqu'ils devront travailler avec un budget.

Nouveau rôle pour les médecins

Le budget couvre seulement la part des caisses maladie prévue pour les séjours hospitaliers, soit environ la moitié des coûts. «Les médecins dans les réseaux de soins peuvent faire des économies lorsqu'un patient séjourne à l'hôpital. Le canton paie la moitié», dit à l'ats Jacques de Haller, président de la Fédération des médecins suisses (FMH), qui soutient le référendum contre le «managed care».

L'économiste de la santé indépendant Willy Oggier partage cette crainte. Le problème réside dans le fait que les médecins doivent gérer un budget dont ils assument la responsabilité, estime-t-il dans un entretien avec l'ats. Avec le «managed care», les médecins travaillant en réseaux de soins recevront un forfait pour chaque patient adhérant à ce modèle, indépendamment de la prestation qui sera réalisée.

Si les coûts effectifs sont plus élevés, le réseau devra combler le déficit. A l'inverse, le réseau et ses médecins profiteront des éventuels excédents: une partie de l'argent économisé pourra leur être redistribué comme bonus.

«Un médecin responsable d'un budget voudra donc adresser ses patients à des hôpitaux», prévoit Willy Oggier. En cas de séjour hospitalier, il payera seulement environ la moitié des coûts, soit la part qui incombe aux caisses maladie. Si le patient est soigné en ambulatoire, l'entier des frais pèsera dans le budget du médecin.

Thérapies chères à l'hôpital

Mais selon les assureurs, le nombre de séjours hospitaliers ne devrait pas augmenter. Comme ceux-ci coûtent beaucoup plus cher, ni les caisses, ni les médecins n'y trouvent un intérêt, selon Silvia Schütz, de santésuisse, la faîtière des assureurs.

Willy Oggier réfute cet argument. Si des médicaments très chers doivent être utilisés, par exemple pour soigner un cancer, les médecins ont intérêt à envoyer leurs patients à l'hôpital, affirme-t- il. En effet, les frais pour le lit d'hôpital et les soins s'ajoutent certes au prix du médicament, mais les caisses maladie paient la moitié du total.

L'hôpital soignera un patient en ambulatoire à chaque fois que c'est possible, répond Silvia Schütz, de santésuisse. Et dans une telle situation, le médecin qui y envoie son patient n'y trouve aucun intérêt, car il doit prendre l'entier des frais en charge sur son budget, sans rien pouvoir facturer à la caisse maladie.

Là encore, l'économiste de la santé n'est pas d'accord. Avec le «managed care», les assurés pourront aller d'eux-mêmes à l'hôpital uniquement en cas d'urgence, explique Willy Oggier. Ces établissements seront donc incités à accepter les patients que leur adresseront les médecins. Ils devront remplir leurs lits.

Les réseaux de soins et assureurs disposent donc d'un moyen de pression pour que les patients envoyés à l'hôpital y séjournent. «Si 60% des patients sont assurés selon le modèle du «managed care», la pression sur les hôpitaux sera grande», prévient Willy Oggier.

Problème reconnu par les cantons

Les séjours hospitaliers pèseront donc sur les caisses cantonales. Les cantons soutiennent la révision de la loi, tout en reconnaissant le problème. «Cela devra probablement être réglé par voie d'ordonnance», affirme Carlo Conti, président de la conférence des directeurs cantonaux de la santé, interrogé par l'ats.

Les partisans du «managed care» assurent que le système permettra de mieux comparer les prestations des médecins, que les soins seront meilleurs et que les coûts diminueront, puisque des consultations médicales et des thérapies inutiles seront supprimées. Les opposants mettent en garde contre un pouvoir croissant des assureurs et préviennent que les patients risquent d'être mal soignés.

(ats)