LAMal

23 avril 2019 12:00; Act: 23.04.2019 13:02 Print

Pas de limite au remboursement des soins

Un assureur maladie a limité le remboursement de l'un de ses clients sous prétexte que le montant de la facture était trop élevé. Le Tribunal fédéral lui a donné tort.

storybild

La compagnie Vivao Sympany ne voulait prendre en charge qu'un tiers de la facture d'hôpital. (Photo: Keystone/Archives/Photo d'illustration)

Sur ce sujet
Une faute?

Un assureur maladie ne peut pas limiter le montant de la prise en charge des soins médicaux. Le Tribunal fédéral a débouté la caisse Vivao Sympany qui refusait de payer plus de 300'000 francs sur une facture d'hôpital de plus d'un million.

Hospitalisé en décembre 2014 pour la pose d'une prothèse du genou, un patient de 71 ans n'était ressorti de l'hôpital que 421 jours plus tard, après de nombreuses et graves complications. Deux mois plus tard, l'homme avait dû être réhospitalisé. En accord avec l'équipe médicale et son épouse, il avait renoncé à de nouvelles mesures invasives et était décédé en avril 2016.

La facture du premier séjour s'élevait à 2,4 millions de francs. Soit, après déduction de la participation du canton de Bâle-Ville, un montant de 1,08 million à la charge de l'assureur. Vivao Sympany avait annoncé qu'elle limitait sa prise en charge des coûts à 300'000 francs.

Cas exceptionnel

La caisse estimait qu'il s'agissait d'un cas exceptionnel: en effet, la facture était 69 fois plus élevée que les coûts moyens occasionnés habituellement par un patient dans les douze derniers mois de sa vie. Afin de déterminer le montant de sa couverture, Vivao se référait à une jurisprudence rendue par le Tribunal fédéral à propos notamment d'un médicament très onéreux ne figurant pas sur la liste des spécialités.

La haute cour avait alors évoqué la méthode QALY (quality-adjusted life year) qui évalue les coûts admissibles par année d'existence supplémentaire en tenant compte de la qualité de vie du patient. Compte tenu de l'espérance de vie et de la qualité de vie très réduite de son assuré, la caisse aboutissait grosso modo au montant de 300'000 francs. Dans un arrêt de principe publié mardi, le Tribunal fédéral souligne que sa jurisprudence a été rendue dans des contextes très différents. Et que l'allusion à la méthode QALY n'était rien de plus qu'une remarque générale.

Pas de contestation globale

Soulignant que le remboursement des prestations médicales est soumis par la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) aux critères de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité, Mon Repos constate que le recours ne conteste aucune mesure médicale en particulier. Or la LAMal ne permet pas de remettre en cause globalement une facture hospitalière comprenant de nombreux traitements simplement parce que le montant total est très élevé.

Le Tribunal fédéral rappelle que l'un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture illimitée dans le temps des traitements hospitaliers. (arrêt 9C_744/2018 du 1er avril 2019)

(nxp/ats)

L'espace commentaires a été désactivé
L'espace commentaires des articles de plus de 72 heures est automatiquement désactivé en raison du très grand nombre de messages que nous devons valider sur des sujets plus récents. Merci de votre compréhension.

Les commentaires les plus populaires

  • Marco le 23.04.2019 12:45 Report dénoncer ce commentaire

    Prix

    Environ 5700CHF par jour... et on nous dit que le problème c'est les gens qui vont pour un rien aux urgences... Attention je ne dits que le problème est d'aller a lhôpital ou du traitement, le problème est le coût de chaque médicament et des prestations. Pour info les Suisses sont parmi les Européens que vont le moins souvent aux urgences...

  • Poula le 23.04.2019 12:21 via via Mobile Report dénoncer ce commentaire

    Trop cher

    Et c'est qui, qui s'en est mis plein les fouilles.... : C'est l'hosto !!!

  • Antoine le 23.04.2019 13:30 via via Mobile Report dénoncer ce commentaire

    Scandaleux

    C'est justement pour des cas exceptionnels que nous payons des assurances si chères. Sinon autant supprimer l'assurance obligatoire.

Les derniers commentaires

  • Rey Fléchy le 24.04.2019 14:39 Report dénoncer ce commentaire

    Comparaison n'est pas raison

    C'est un faux problème. Le vrai problème est la cherté des soins, des médicaments, des coûts administratifs (hôpitaux, caisses maladie et accidents, y compris les frais induits auprès des communes, cantons et niveau fédéral). Un exemple : le dafalgan de 1g vendu en France pour 4 euros coûte en Suisse une consultation chez le médecin plus chf 15.- en pharmacie...

  • Thierry Maillard le 24.04.2019 10:20 Report dénoncer ce commentaire

    Réfléchir et lâcher son commentaire

    Personnel pour une hospitalisation; médecins, infirmières, physios, aides soignantes, personnel pour le ménage, pour la cuisine, il y en a encore un ou deux de plus, mais celui qui fait déjà tt ça lève le doigt. Ensuite le patient on le met dans un lit Ikea à 300.-? Et on change les draps une fois par mois ? La salle d'op, on pourrait utiliser le garage vw d'à côté, les scanner bien trop cher, on supprime, si votre mère en a besoin d'un, dite non, les hôpitaux nous arnaquent, les médecins n'ont qu'à utiliser leurs dons de voyance... Vous êtes mignons !

  • Renifleur le 24.04.2019 01:27 Report dénoncer ce commentaire

    Moi aussi je suis contre...

    ... la fixation d'un montant limite au remboursement. Cependant, une facture de 2,4 millions interpelle forcément et soulève des questions. Aurait-on pu traiter le patient pour moins cher? Son état initial était-il compatible avec une opération du genou? Le Tribunal fédéral montre la voie pour régler le dilemme dans les cas futurs: le monde de la santé et de l'assurance devrait accorder plus d'importance aux trois critères adéquation/efficacité/économicité. Il faudrait sans doute que le législateur en ajoute un quatrième: la qualité.

  • Bob de Bruges le 23.04.2019 22:47 via via Mobile Report dénoncer ce commentaire

    Le prix des choses

    Pour les gens qui se posent la question des coûts d'une prothèse du genou à Bâle ville c'est environ 20000 frs source site de l'ofsp

  • Mini-moi le 23.04.2019 20:08 via via Mobile Report dénoncer ce commentaire

    Aberrant

    C'est quoi ces montants quotidiens de l'hôpital? Qu'est-ce qui justifie Fr. 5'700.00 quotidiens...mais où allons nous avec nos belles assurances? Paye et crève petit con/petite conne....encore et encore et tjrs....a quand une assurance nationale pour tous? C'est de la folie...cherchez plutôt l'erreur après des assurances comme la suva et d'autres semblables....ça rembourse sans même savoir quoi...forts sont ceux qui en profitent