Aktualisiert 29.11.2013 13:24

Verstümmelung«Wir erleben Situationen, die filmreif sind»

Der Psychiater Frank Köhnlein ist auf Selbstverletzungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert. Im Interview spricht er über psychische Störungen, die Trends unterliegen.

von
Franziska K. Müller
Der in Basel tätige Psychiater Frank Köhnlein hat ein Buch über schwer verhaltensauffällige Jugendliche geschrieben. Den Roman «Vollopfer» schrieb er zu einem grossen Teil im Affenhaus des Basler Zoos. «Wenn man den Kollegen hinter der Scheibe zuschaut, wie die ihren Tag gestalten und ganz ohne Geschäftsleitungssitzungen und dergleichen auskommen, dann weckt das schon Hoffnungen», sagt Köhnlein. (Bild aufgenommen im Zürcher Zoo - im Hintergrund der Silberrücken N'Gola)

Der in Basel tätige Psychiater Frank Köhnlein hat ein Buch über schwer verhaltensauffällige Jugendliche geschrieben. Den Roman «Vollopfer» schrieb er zu einem grossen Teil im Affenhaus des Basler Zoos. «Wenn man den Kollegen hinter der Scheibe zuschaut, wie die ihren Tag gestalten und ganz ohne Geschäftsleitungssitzungen und dergleichen auskommen, dann weckt das schon Hoffnungen», sagt Köhnlein. (Bild aufgenommen im Zürcher Zoo - im Hintergrund der Silberrücken N'Gola)

In Ihrem Roman «Vollopfer» beschreiben Sie das Leben des Kinderpsychiaters Paul Hepp, der in einem Heim mit schwer verhaltensauffälligen Kindern und Jugendlichen arbeitet. Wie realistisch sind die Schilderungen der Patienten, die ja teilweise unter bizarren Störungen leiden?

Absolut realistisch. Natürlich sind die Patienten in meinem Roman erfunden, aber all diese erstaunlichen Verhaltensweisen kommen bei Kindern und Jugendlichen vor. So wie mein Antiheld Dr. Paul Hepp arbeite auch ich Tag für Tag mit jungen Patienten, die psychisch belastet sind, aus schwierigen Verhältnissen stammen oder die schwer traumatisiert wurden. Bizarr würde ich die Störungen aber nicht nennen.

Es gibt in Ihrem Buch eine Mutistin, Jelena - ein Mädchen, das seit Jahren nicht mehr spricht. Welche Prognose hat ein solches Kind?

Mutismus tritt bei etwa einem von 200 Kindern im Vorschul- und Primarschulalter auf. Oft ist es eine vorübergehende und gut - wenn auch aufwendig - behandelbare Störung. Ich selbst habe solche Patienten behandelt. Fälle wie jener der im Roman beschriebenen Jelena, die ja über viele Jahre hinweg schweigt, sind selten, aber natürlich gravierend für die Entwicklung. Denken Sie nur daran, wie so jemand in der Schule oder bei der Lehrstellensuche scheitert, wenn keine Behandlung stattfindet.

Stimmt es denn, dass immer mehr Kinder und Jugendliche psychisch gestört sind?

Nein. Der Anteil psychisch auffälliger Kinder und Jugendlicher ist in den vergangenen 60 Jahren praktisch konstant geblieben. Es werden jedoch mehr psychiatrische Störungen diagnostiziert, und das Bewusstsein für die sogenannt subklinischen Auffälligkeiten, die nicht auf den ersten Blick zu erkennen sind, ist heute ebenfalls grösser.

Andere werden heute «krank» genannt, die früher als «speziell» galten: Hätte man Jimi Hendrix oder Kurt Cobain bereits in ihrer Jugend psychiatrisch abklären müssen?

Zum Glück hat man das nicht! Wer weiss, ob ihre Genialität dabei nicht verloren gegangen wäre. Andererseits wären die beiden dann vielleicht noch am Leben.

«Seuchenhaft breiten sich Wahn und Irrsinn aus, was nicht nur den Stand der Nervenärzte und Psychotherapeuten in Lohn und Brot hält, sondern auch pharmazeutischen Firmen glänzende Geschäftsbilanzen beschert», schrieb das deutsche Nachrichtenmagazin «Der Spiegel» bereits vor Jahren. Was antworten Sie darauf?

Wir befinden uns auf einem heiklen Terrain, wenn wir der Pharmaindustrie und den Psychiatern unterstellen, sie hätten ein ökonomisches Interesse daran, neue Krankheiten zu kreieren. Wenn ich für eine depressive Jugendliche einen Therapieplatz suche, muss ich oft bis zu einem halben Jahr warten – und das in Basel, der Stadt mit der weltweit höchsten Dichte an Kinder- und Jugendpsychiatern. Solange die Kinderpsychiater nicht einmal die Hälfte der Kinder therapeutisch versorgen können, die Hilfe benötigen, haben sie kein Interesse daran, neue Klienten zu generieren.

Kein Wunder, sind die Praxen voll: In der Schweiz soll bereits ein Fünftel der Kinder und Jugendlichen die Kriterien für eine psychische Störung erfüllen.

Diese Zahl ist erschreckend hoch, sie bedeutet aber nicht, dass alle auch zwingend eine Behandlung benötigen: Vielfach handelt es sich um vorübergehende Störungsbilder oder Verhaltensauffälligkeiten.

Ihr Kriminalroman «Vollopfer» ist eine Mischung aus Ernst und Komik. Hat ein Jugendpsychiater denn auch so viel zu lachen wie Ihre Leser?

Wissen Sie, auch in meinem Beruf gibt es, bei aller Tragik, viele Momente, die sehr lustig sind. Wir erleben in unserer Arbeit manchmal Situationen, die wirklich filmreif sind. Und nicht selten bin ich der Hauptdarsteller und muss zwangsläufig über mich und meine eigenen Unzulänglichkeiten lachen. Ich glaube, eine anständige Portion Selbstironie und Humor erleichtert einem die Arbeit, egal wo und mit wem man es zu tun hat.

Bringt jede Jugendgeneration ihre eigenen psychiatrischen Auffälligkeiten und Neurosen hervor?

Etliche psychiatrische Störungen unterliegen tatsächlich «Trends»: Ab den 70er-Jahren nahmen Anorexie-Erkrankungen zu, seit den 90er-Jahren begegnen uns in der psychiatrischen Praxis vermehrt Jugendliche mit selbstschädigendem Verhalten. Andere Krankheitsbilder existieren heute nicht mehr, hysterische Ohnmachten beispielsweise kommen fast nicht mehr vor. Was man sagen kann: Manche neuzeitlichen Störungen sind eine Steigerung dessen, was gesellschaftlich durchaus akzeptiert ist.

Sie sind auf das selbstverletzende Verhalten von Teenagern spezialisiert: Wie viele Jugendliche sind in der Schweiz davon betroffen und wo liegt in diesem Bereich die Grenze zwischen normaler pubertärer Krise und einem Verhalten, das professionell abgeklärt werden sollte?

Bei den Mädchen geht man heute insgesamt, also auch die einmaligen Nachahmungen mit eingeschlossen, von 20 Prozent aus, bei den Jungen sind es etwa 10 Prozent. Ein Skater, der an seine Grenzen geht und unverletzt nach Hause zurückkehrt, ein Mädchen, das sich das fünfte Piercing stechen lässt, weil es das ästhetische Resultat einfach schön findet, ist etwas anderes, als wenn sich ein Junge zum wiederholten Mal durch riskantes Verhalten die Knochen bricht oder ein Mädchen im selbst zugefügten Schmerz vor allem eine seelische Entlastung sucht. Die strenge Definition der Selbstverletzung setzt eine Schädigung der körperlichen Integrität voraus. Die Frage, aus welchen Gründen und wozu dies geschieht, offenbart, ob ein solches Verhalten therapeutisch begleitet werden muss oder nicht.

Welche Kategorien müssen bei diesem neuzeitlichen Phänomen gemacht werden?

Als harmlosere und deutlich häufigere Fälle gelten jene, die man als Nachahmungstäter bezeichnen könnte. Ihnen geht es oft darum, zu einer Peer-Gruppe dazuzugehören, und sie hören oft auch wieder auf. Diejenigen, die von einem regelrechten Ritzzwang sprechen, müssen mit diesem Verhalten einen anderen negativen oder verzweifelten Zustand wegbringen. Traumatisierte Jugendliche bringen die sie bedrängenden Bilder weg, andere den inneren Schmerz und eben eine unglaubliche Anspannung. Sie erleben also eine Entlastung durch die Selbstverletzung.

Bei der Selbstverletzung spricht man vom «Ritzen», gemeint ist das Verletzen der oberen Hautschicht mit Messern und Klingen. Welche anderen Werkzeuge kommen noch zum Einsatz?

Lötkolben, Bügeleisen, Hammer, Sägen. Die Kreativität kennt leider keine Grenzen. Säure sorgt für schwerwiegendste Verletzungen, das heftige Schlagen und Prellen führt zu Knochenbrüchen, das Ausdrücken von brennenden Zigaretten auf der Haut ist ebenfalls verbreitet. Das Schneiden mit scharfen Instrumenten – Skalpellen, Japanmessern - kann bis zu Beinahe-Amputationen und anderen Verstümmelungen gehen. Eine meiner Patientinnen hat sich regelmässig die Finger zusammengenäht.

Manche Jugendliche malträtieren sich nicht nur die Arme, sondern auch Beine, die Bauchregion und den Genitalbereich. Sagt die Art der verletzten Körperregion eigentlich etwas über die Gründe für das destruktive Verhalten aus?

Symbolische Handlungen und damit verbundene Botschaften sah ich bei Jugendlichen bisher eher selten. Das kam in den Jahren, in denen ich in der Erwachsenenpsychiatrie tätig war, eher vor. Einmal hatte ich einen Patienten, der trennte sich mit einem Metalldraht beide Hoden ab und vergrub diese im Garten unter einem Rosenstrauch. Derartig extreme Selbstverletzungen – Kastrierungen oder das Entfernen eines Auges – kennt man auch von schizophrenen Patienten. Eine Patientin, eine Managerin, die sich den halben Unterschenkel verätzt hatte, verunreinigte die Wunde nach der Hauttransplantation, indem sie Abfall und später ein verfaultes Poulet auf die Verletzung band.

Die Schweiz hat eine der weltweit höchsten Suizidraten unter Jugendlichen. Ist der Suizid die extremste Form der Selbstverletzung?

Was feststeht, ist, dass Selbstverletzungen ein Hauptrisikofaktor für das Suizidverhalten sind. Jene, die sich wiederholt selbst verletzten, haben ein bis zu 40-mal höheres Suizidrisiko. Gleichzeitig werden die selbstverletzenden Aktionen aber auch als Möglichkeit benannt, um den Suizid abzuwehren.

Findet im Rahmen der Selbstverletzung normalerweise eine Steigerung statt?

Das geschieht zumindest sehr häufig. Eine 15-jährige Patientin von mir verletzte sich zum Beispiel zuerst nur an den Armen, dann am ganzen Körper. Noch in der stationären Behandlung amputierte sie sich beinahe beide Brüste, und später biss sie sich – obwohl intensiv überwacht und behandelt – die Sehnen an den Handgelenken durch. Wer sich solch schwerwiegende Verletzungen zufügt, hat natürlich ein schweres psychiatrisches Leiden. Aber auch bei den weniger schweren Fällen gilt: Weil man sich an den Schmerz gewöhnt, er einen nicht mehr in dem Mass entlastet, wie man es sich wünscht, werden die Verletzungen mit der Zeit gravierender. Man nennt dieses Phänomen Toleranzentwicklung.

Viele Jugendliche verletzen sich auch über einen längeren Zeitraum, teilweise monatelang. Wollen die Eltern nichts merken?

Vor einigen Jahren hatte ich eine junge Patientin, die legte einen ganzen Sommer lang die blutigen T-Shirts und die Bettwäsche in den Wäschekorb. Ohne Reaktion der Mutter. Sie hat mir später gesagt, sie glaube, die Mutter sei überfordert gewesen. Die menschliche Psyche ist fähig, besonders unangenehme Dinge auszuschalten und zu verdrängen. Allerdings ist es für Eltern oft auch schwierig, mit einem solchen Verhalten richtig umzugehen.

Ist es nicht eher so, dass es auch eine grösser werdende Gruppe von vernachlässigten Kindern gibt, deren Eltern hauptsächlich mit ihren eigenen Problemen beschäftigt sind?

Wenn früher 14 Kinder auf einem Bauernhof lebten, hatten die Eltern auch keine Zeit, um am Abend «Memory» mit ihnen zu spielen oder eine Befindlichkeitsrunde einzuberufen. Erwachsene Menschen hatten zu allen Zeiten schwerwiegende persönliche Probleme zu bewältigen, was dazu führte, dass viele Kinder in der seelischen und geistigen Entwicklung auf sich selbst gestellt blieben. Das ist heute nicht anders. Was anders geworden ist: Die Kinder und Jugendlichen sind heute weniger kontrolliert, sie sind mobiler und verfügen über eine grössere Bandbreite, um auf die Missstände zu reagieren, sie nach aussen zu tragen und auf sich aufmerksam zu machen.

Sind sich Kinder und Jugendliche, die sich verletzten, bewusst, dass sie damit bei den anderen Entsetzen, Abscheu, Mitleid und auch Schuldgefühle auslösen?

Primär geht es ihnen meist darum, die seelische Not oder ein Trauma zu bewältigen. Aber es ist schon so: Manche laufen mit den bandagierten Armen als offene Anklage durch die Station und scheinen zu sagen: «Seht her, was ihr mit mir gemacht habt.» Die Umwelt ist aufgefordert zu reagieren, und eine Reaktion ist eben auch, dass der Jugendliche in das medizinische System aufgenommen wird, wo sich ein weisser Kittel wertneutral um ihn kümmert.

Sind Kinder und Jugendliche, die aus schwierigen und zerrütteten Familien stammen, einem grösseren Risiko ausgesetzt, psychisch zu erkranken?

Das ist richtig. Psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen kommen bei Problemfamilien – und dazu gehören auch die sozio-ökonomisch schwachen und bildungsfernen Familien – häufiger vor.

In der Schweiz leben Tausende von Kindern in suchtbelasteten Familien oder in Familien, in denen die Eltern schwerwiegende psychische Probleme haben. Man weiss heute, dass dieses Umfeld die Kinder stark gefährdet und psychisch krank macht. Warum reagiert das professionelle Hilfssystem oft gar nicht oder viel zu spät?

Bis die Hilfssysteme massiv reagieren, wurde oft bereits viel Arbeit geleistet, die man nach aussen hin meist nicht so recht wahrnimmt. Allerdings ist es auch nicht ganz einfach, mit den Familien aus sehr schwierigen Verhältnissen so zusammenzuarbeiten, dass es konstruktiv ist.

Wieso werden die Kinder nicht aus diesem Umfeld befreit?

Wir gehen davon aus, dass die allermeisten Eltern das Beste für ihre Kinder wollen. Und etwas pointiert könnte man sagen, dass Kinder mit einer problematischen Familie besser dran sind als jene ohne Familie – natürlich unter der Voraussetzung, dass diese Eltern Unterstützung erhalten und sich darauf einlassen. In der Therapie mit den Vätern und Müttern geht es um den Support, nicht um Schuldzuweisungen.

Die Mütter und Väter können mitmachen oder eben nicht. Führt das nicht zwangsläufig dazu, dass sie von den endlos geduldigen Fachleuten mit Samthandschuhen angefasst werden?

Wir sind tatsächlich auf die Kooperation angewiesen, das heisst, Eltern können sich, wenn ihnen das Gesagte nicht passt, jederzeit - zumindest geistig und emotional - aus dem Prozess verabschieden. Dies soll verhindert werden, da in solchen Fällen auch die Prognosen für die Kinder und Jugendlichen schlechter werden.

Sie arbeiteten sieben Jahre lang in einem Heim für schwer traumatisierte Kinder und Jugendliche. Können Sie etwas über die dortigen Zustände erzählen, die Sie ja auch in Ihrem Kriminalroman «Vollopfer» thematisieren?

Bei uns waren Kinder und Jugendliche untergebracht, die man gerne mit dem Begriff «besonders schwierige Fälle» umschreibt. Beispielsweise Kinder, die lange Zeit in schwer belasteten Familiensituationen ausharren mussten. Auch solche, die in einem öffentlichen Schulsystem nicht mehr tragbar waren, die in keinem Heim oder Time-out mehr Aufnahme fanden und teilweise unter schwerwiegenden Störungen litten.

Sind das verlorene Kinder und Jugendliche?

Ja und nein. Natürlich wird es bei einigen nicht besser, sondern höchstens anders, sie werden erwachsen, stürzen in die Drogen ab, werden kriminell, gehen in die Prostitution, entwickeln schwerwiegende psychische Probleme oder eine Suchtproblematik. Bei ihnen musste es uns vielleicht genügen, wenigstens ein paar Jahre lang ein Überleben zu sichern. Nicht wenige fanden mit unserer Unterstützung aber auch aus den sehr schwierigen Lebenssituationen heraus.

Frank Köhnlein arbeitet seit 2002 als Oberarzt an der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik in Basel. Seine Arbeitsschwerpunkte sind unter anderem der Kinderschutz und die klinische Anwendung der Provokativen Therapie. Köhnlein verfasst Beiträge in Fachbüchern und Fachzeitschriften und hält Vorträge zu Themen wie Gewalt gegen Kinder und Jugendliche, Selbstverletzungsverhalten, Essstörungen und Motivation in der Psychotherapie. www.vollopfer.ch

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